大阪で婦人科形成・女性器形成なら恵聖会クリニックへ。(心斎橋院・京橋院)小陰唇縮小手術や膣縮小手術で女性特有のお悩みをサポートします。

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ご新規の患者様専用

ご新規の患者様専用の予約フォームです。

再診の患者様は、症状疾患によって治療内容が異なるため、メールでのご予約はお受けできかねます。大変お手数ではございますが、再診の方は、お電話でのご予約をお願い致します。
※3日以内の予約は電話にてお願い致します。

心斎橋院電話番号 京橋院電話番号

ご新規の方

必要事項を入力の上、送信ボタンを押してください。は必須項目です。
24時間以内に当院からのお返事がない場合、何らかの不具合が考えられますので(拒否設定など)、大変お手数ではございますが、お電話にてご連絡下さい。
当院のスケジュールによっては、ご希望に沿えない場合もございますので、あらかじめご了承ください。

お名前
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ご連絡先 自宅・携帯など、日中にご連絡可能な番号を記入ください。
ご予約の確認について、お電話をさせていただく場合がございますので、予めご了承ください。
メールアドレス 携帯電話のアドレスを記入される場合は、「keisei-cs.com」のドメイン指定の解除をお願いします。
年齢 ※未成年者の方へ・・・当日の施術をご希望の場合、親権者の方の同伴又は直筆の同意書が必要となります。
(未成年者以外はチェックの必要はありません) 同伴が可能同意書を持参 ※同意書はトップページ【未成年の方へ】よりダウンロードが可能です。
性別 女性男性
ご希望の医院
第1希望日時
第2希望日時
第3希望日時  
当日の施術・治療を希望されますか? 希望する希望しない ※内容によっては当日の施術・治療が行なえない場合もございます
診療内容  (複数選択可) 小陰唇縮小大陰唇縮小大陰唇増大膣縮小クリトリス包茎すそわきがその他
備考欄
上記以外に希望される治療、ご質問、連絡事項など
御座いましたらこちらの備考欄に、ご記入ください。
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